大量胸水和气胸做胸腔穿刺术和胸腔闭式引流操作步骤

单腔中心静脉导管包

目前在医院的临床工作中，多数情况下的胸腔穿刺术是在大量胸腔积液或严重气胸的情况下进行的操作，穿刺后除了送检胸水明确诊断外，还需要进行胸腔闭式引流达到治疗目的，所以此时我们一般采用如上图所展示的“单腔中心静脉导管包”这一改良方法进行穿刺、引流；而在住院医师规划化培训结业考试的胸腔穿刺技能考核中，我们则是使用胸穿包（非一次性）来进行诊断性的胸腔穿刺术。因此操作步骤有一点小的区别，本文将对后者进行记录。

胸腔穿刺术体位

穿刺前准备

1.仪表端庄，着装整洁，戴口罩、帽子

2.准备物品：消毒棉签、5ml注射器（麻醉用）、20ml注射器3个（抽取胸水送检用）、2%利多卡因、胸穿包（或中心静脉导管包）、纱布胶布

3.七步洗手法，医患沟通，告知穿刺必要性和大致过程，缓解患者压力，取得配合；如果穿刺过程可能出现咳嗽、活动，可给予10mg安定镇静。

4.体位准备，如上图，可以采取坐位和半卧位。

5.定位：1.肩胛下线第7-8肋间、2.腋中线第6-7肋间、3.腋前线第5肋间、4.包裹性积液需要床旁彩超定位；定位以棉签做记号。

6.注意：气胸穿刺抽气减压选取：患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。气胸穿刺使用负压引流瓶进行引出胸腔积气。

因为肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走行，故应经肋骨上缘穿刺以避免损伤神经和血管。

消毒麻醉穿刺

胸腔穿刺部位方向

1.消毒：以穿刺点为中心，由内向外逐层消毒，消毒范围直径大于15cm，第2遍消毒范围小于第1遍；洗手、开包外层、戴无菌手套、打开内层。（如果是使用的中心静脉导管包，自然是：洗手、打开包外层、戴手套后、使用内层包内消毒刷消毒。这是小区别）消毒后铺无菌洞巾。

2.术者核对包内穿刺针，接通注射器后无漏气、通畅、固定完好；开始麻醉操作。先打皮丘，垂直进针，边回抽边注射。

3.夹闭穿刺针尾乳胶管，左手食指和中指固定穿刺部位皮肤，右手将穿刺针从下位肋骨的上缘垂直缓慢刺入，当刺过壁层胸膜时，针尖抵抗感消失，出现落空感，然后接注射器，松开夹子即可抽取胸水。助手应该用止血钳固定穿刺针防止穿刺针深入刺破脏胸膜腔损伤肺叶造成气胸；抽取胸水后关闭夹子，防止空气进入胸膜腔。

注意：临床中，若使用中心静脉导管穿刺行闭式引流术的话：浸润麻醉时以麻醉注射器针头进行试探穿刺，直到出现抽取胸水后停止进针麻醉，拔出注射器，再直接使用中心静脉穿刺针接无菌注射器抽取少量盐水，在麻醉点进行穿刺，直到可抽取胸腔积液后停止进针，固定针头，此时以导丝从穿刺针导管孔送入胸膜腔，拔出穿刺针和注射器，必要时扩皮，再沿导丝送入导管（中心静脉导管）一定长度至胸膜腔内后胶布固定，抽出导丝，夹闭导管固定。注射器抽取胸水送检，导管接引流袋，首次引流600ml，以后每次不超过1000ml。24小时未见引流液，可拔出引流管。

术中观察患者生命体征，若出现胸闷、头晕等不适，停止穿刺，平卧休息，必要时0.1%肾上腺素0.5ml皮下注射。术后观察血压、气胸、感染。