大量胸水和气胸做胸腔穿刺术和胸腔闭式引流操作步骤

单腔中心静脉导管包
单腔中心静脉导管包

目前在医院的临床工作中,多数情况下的胸腔穿刺术是在大量胸腔积液或严重气胸的情况下进行的操作,穿刺后除了送检胸水明确诊断外,还需要进行胸腔闭式引流达到治疗目的,所以此时我们一般采用如上图所展示的“单腔中心静脉导管包”这一改良方法进行穿刺、引流;而在住院医师规划化培训结业考试的胸腔穿刺技能考核中,我们则是使用胸穿包(非一次性)来进行诊断性的胸腔穿刺术。因此操作步骤有一点小的区别,本文将对后者进行记录。

胸腔穿刺术体位
胸腔穿刺术体位

穿刺前准备

1.仪表端庄,着装整洁,戴口罩、帽子

2.准备物品:消毒棉签、5ml注射器(麻醉用)、20ml注射器3个(抽取胸水送检用)、2%利多卡因、胸穿包(或中心静脉导管包)、纱布胶布

3.七步洗手法,医患沟通,告知穿刺必要性和大致过程,缓解患者压力,取得配合;如果穿刺过程可能出现咳嗽、活动,可给予10mg安定镇静。

4.体位准备,如上图,可以采取坐位和半卧位。

5.定位:1.肩胛下线第7-8肋间、2.腋中线第6-7肋间、3.腋前线第5肋间、4.包裹性积液需要床旁彩超定位;定位以棉签做记号。

6.注意:气胸穿刺抽气减压选取:患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4~5肋间。气胸穿刺使用负压引流瓶进行引出胸腔积气。

因为肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走行,故应经肋骨上缘穿刺以避免损伤神经和血管。

消毒麻醉穿刺

胸腔穿刺部位方向
胸腔穿刺部位方向

1.消毒:以穿刺点为中心,由内向外逐层消毒,消毒范围直径大于15cm,第2遍消毒范围小于第1遍;洗手、开包外层、戴无菌手套、打开内层。(如果是使用的中心静脉导管包,自然是:洗手、打开包外层、戴手套后、使用内层包内消毒刷消毒。这是小区别)消毒后铺无菌洞巾。

2.术者核对包内穿刺针,接通注射器后无漏气、通畅、固定完好;开始麻醉操作。先打皮丘,垂直进针,边回抽边注射。

3.夹闭穿刺针尾乳胶管,左手食指和中指固定穿刺部位皮肤,右手将穿刺针从下位肋骨的上缘垂直缓慢刺入,当刺过壁层胸膜时,针尖抵抗感消失,出现落空感,然后接注射器,松开夹子即可抽取胸水。助手应该用止血钳固定穿刺针防止穿刺针深入刺破脏胸膜腔损伤肺叶造成气胸;抽取胸水后关闭夹子,防止空气进入胸膜腔。

注意:临床中,若使用中心静脉导管穿刺行闭式引流术的话:浸润麻醉时以麻醉注射器针头进行试探穿刺,直到出现抽取胸水后停止进针麻醉,拔出注射器,再直接使用中心静脉穿刺针接无菌注射器抽取少量盐水,在麻醉点进行穿刺,直到可抽取胸腔积液后停止进针,固定针头,此时以导丝从穿刺针导管孔送入胸膜腔,拔出穿刺针和注射器,必要时扩皮,再沿导丝送入导管(中心静脉导管)一定长度至胸膜腔内后胶布固定,抽出导丝,夹闭导管固定。注射器抽取胸水送检,导管接引流袋,首次引流600ml,以后每次不超过1000ml。24小时未见引流液,可拔出引流管。

术中观察患者生命体征,若出现胸闷、头晕等不适,停止穿刺,平卧休息,必要时0.1%肾上腺素0.5ml皮下注射。术后观察血压、气胸、感染。

大量胸腔积液的症状体征、影像学和实验室检查及治疗方法

胸腔积液CT检查
胸腔积液CT检查

胸腔积液的症状体征

1.少量胸腔积液(<300ml):此时症状不明显;但急性胸膜炎病因下的少量积液早期,可有明显的胸痛,于吸气时加重;当积液增多,胸膜脏层和壁层分开,胸痛可减轻或消失。 2.中、大量胸腔积液(>500ml):呼吸困难,多伴有胸痛和咳嗽、心悸,甚至端坐呼吸、紫绀(如急性左心衰)。

3.原发病不同、表现则不同:结核性胸膜炎多见于青年人,常有发热、干咳、胸痛,随着胸水量的增加胸痛可缓解,但可出现胸闷气促。恶性胸腔积液多见于中年以上患者,一般无发热,胸部隐痛,伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。炎性积液多为渗出性,常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。心力衰竭所致胸腔积液为漏出液,有心功能不全的其他表现。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎,亦可为脓胸,多有发热和肝区疼痛。

胸腔积液的影像学和实验室检查

一:积液量200ml左右小量的游离性胸腔积液,胸部X线仅见肋隔角变钝;积液量增多时显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影平卧时积液散开,使整个肺野透亮度降低。大量积液时患侧胸部致密影,气管和纵隔推向健侧。液气胸时有气液平面。积液时常遮盖肺内原发病灶,故复查胸片应在抽液后,可发现肺部肿瘤或其他病变。包裹性积液不随体位改变而变动,边缘光滑饱满,多局限于叶间或肺与膈之间。肺底积液可仅有膈肌升高或形状的改变。CT检查可显示少量的胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变,有助于病因诊断。CT扫描诊断胸腔积液的准确性,在于能正确鉴别支气管肺癌的胸膜侵犯或广泛转移,良性或恶性胸膜增厚,对恶性胸腔积液的病因诊断、肺癌分期与选择治疗方案至关重要。

二:超声探测胸腔积液的灵敏度高,定位准确。临床用于估计胸腔积液的深度和积液量,协助胸腔穿刺定位。B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量的胸腔积液。

三:对明确积液性质及病因诊断均至关重要,大多数积液的原因通过胸水分析可确定。疑为渗出液必须作胸腔穿刺,如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。

胸腔积液化验
胸腔积液化验

1.外观 漏出液透明清亮,静置不凝固,比重<1.016-1.018。渗出液多呈草黄色,稍混浊,易有凝块,比重>1.018。血性胸水呈洗肉水样或静脉血样,多见于肿瘤、结核和肺栓塞。乳状胸水多为乳糜胸。巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。黑色胸水可能为曲霉感染。黄绿色胸水见于类风湿关节炎。厌氧菌感染胸水常有臭味。

2.细胞 胸膜炎症时,胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液细胞数常少于100×106/L,以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500×106/L。脓胸时白细胞多达10000×106/L以上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症;淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性;寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。胸水中红细胞超过5×109/L时,可呈淡红色,多由恶性肿瘤或结核所致。胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸水,应谨慎鉴别。红细胞超过100×109/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。血细胞比容>外周血血细胞比容50%以上时为血胸。

恶性胸水中约有40%-90%可查到恶性肿瘤细胞,反复多次检查可提高检出率。胸水标本有凝块应固定及切片行组织学检查。胸水中恶性肿瘤细胞常有核增大且大小不一、核畸变、核深染、核浆比例失常及异常有丝核分裂等特点,应注意鉴别。胸水中间皮细胞常有变形,易误认为肿瘤细胞。结核性胸水中间皮细胞常低于5%。

3. pH和葡萄糖 正常胸水pH接近7.6。pH降低可见于不同原因的胸腔积液,脓胸、食管破裂、类风湿性积液pH常降低,如PH<7.0者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。结核性和恶性积液也可降低。 正常胸水中葡萄糖含量与血中含量相近。漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常;而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积液中含量可<3.3mmol/L。若胸膜病变范围较广,使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜,葡萄糖和pH均较低,提示肿瘤广泛浸润,其胸水肿瘤细胞发现率高,胸膜活检阳性率高,胸膜固定术效果差,患者存活时间亦短。 4.病原体 胸水涂片查找细菌及培养,有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养,阳性率仅2O%,巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。 5.蛋白质 渗出液的蛋白含量较高(>30g/L),胸水/血清比值大于0.5。漏出液蛋白含量较低(<30g/L),以清蛋白为主,粘蛋白试验(Rivalta试验)阴性。 6.类脂 乳糜胸的胸水呈乳状混浊,离心后不沉淀,苏丹Ⅲ染成红色;甘油三酯含量>1.24mmol/L,胆固醇不高,脂蛋白电泳可显示乳糜微粒,多见于胸导管破裂。假性乳糜胸的胸水呈淡黄或暗褐色,含有胆固醇结晶及大量退变细胞(淋巴细胞、红细胞),胆固醇多大于5.18mmol/L,甘油三酯含量正常。与陈旧性积液胆固醇积聚有关,见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸水、肝硬化和类风湿性关节炎胸腔积液等。 7.酶 渗出液乳酸脱氢酶(LDH)含量增高,大于200U/L,且胸水/血清LDH 比值大于0.6。LDH 活性是反映胸膜炎症程度的指标,其值越高,表明炎症越明显。LDH>500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。

胸水淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等。急性胰腺炎伴胸腔积液时,淀粉酶溢漏致使该酶在胸水中含量高于血清中含量。部分患者胸痛剧烈、呼吸困难,可能掩盖其腹部症状,此时胸水淀粉酶已升高,临床诊断应予注意。淀粉酶同工酶测定有助于肿瘤的诊断,如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂,则恶性肿瘤可能性极大。

腺苷脱氨酶(ADA)在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时,因细胞免疫受刺激,淋巴细胞明显增多,故胸水中ADA多高于45U/L。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。HIV合并结核患者ADA不升高。

8.免疫学检查 结核性胸膜炎胸水r干扰素多大于200pg/ml。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低,且免疫复合物的含量增高。系统性红斑狼疮胸水中抗核抗体滴度可达1:160以上。

9.肿瘤标志物 癌胚抗原(CEA)在恶性胸水中早期即可升高,且比血清更显著。若胸水CEA>20ug/L或胸水/血清CEA>1,常提示为恶性胸水,其敏感性40%-60% ,特异性70%-88%。胸水端粒酶测定与CEA相比,其敏感性和特异性均大于90%。近年还开展许多肿瘤标志物检测,如糖链肿瘤相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异烯醇酶等,可作为鉴别诊断的参考。联合检测多种标志物,可提高阳性检出率。

四:胸膜活检

经皮闭式胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要意义,可发现肿瘤、结核和其他胸膜肉芽肿性病变。拟诊结核病时,活检标本除做病理检查外,还应作结核菌培养。胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优点,阳性诊断率为40%- 75%。CT或B超引导下活检可提高成功率。脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。如活检证实为恶性胸膜间皮瘤,1月内应对活检部位行放射治疗。

五:胸腔镜或开胸活检

对上述检查不能确诊者,必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。由于胸膜转移性肿瘤87%在脏层,47%在壁层,故此项检查有积极的意义。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高,可达70%-100%,为拟定治疗方案提供依据。通过胸腔镜能全面检查胸膜腔,观察病变形态特征、分布范围及邻近器官受累情况,且可在直视下多处活检,故诊断率较高,肿瘤临床分期亦较准确。临床上有少数胸腔积液的病因虽经上述诸种检查仍难以确定,如无特殊禁忌,可考虑剖胸探查。

六:支气管镜

对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。

胸腔积液的治疗

胸腔积液为内科疾病的一大部分,病因鉴别及针对治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收,或进行胸腔穿刺闭式引流。

(一)结核性胸膜炎

1.一般治疗 包括休息、营养支持和对症治疗。

2.抽液治疗 由于结核性胸膜炎胸水蛋白含量高,容易引起胸膜粘连,原则上应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流。可解除肺及心、血管受压,改善呼吸,使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状,体温下降,有助于使被压迫的肺迅速复张。大量胸水者每周抽液2-3次,直至胸水完全消失。首次抽液不要超过700ml,以后每次抽液量不应超过l000ml,过快、过多抽液可使胸腔压力骤降,发生复张后肺水肿或循环衰竭。表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰,双肺满布湿啰音,PaO2下降,X线显示肺水肿征。应立即吸氧,酌情应用糖皮质激素及利尿剂,控制液体入量,严密监测病情与酸碱平衡,有时需气管插管机械通气。若抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细等表现应考虑“胸膜反应”,应立即停止抽液,使患者平卧,必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml,密切观察病情,注意血压变化,防止休克。一般情况下,抽胸水后,没必要胸腔内注入抗结核药物,但可注入链激酶等防止胸膜粘连。

3.抗结核治疗

4.糖皮质激素 疗效不肯定。有全身毒性症状严重、大量胸水者,在抗结核药物治疗的同时,可尝试加用泼尼松30mg/d,分3次口服。待体温正常、全身毒性症状减轻、胸水量明显减少时,即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快,否则易出现反跳现象,一般疗程约4-6周。注意不良反应或结核播散,应慎重掌握适应证。

(二)类肺炎性胸腔积液和脓胸

前者一般积液量少,经有效的抗生素治疗后可吸收,积液多者应胸腔穿刺抽液,胸水pH<7.2应肋间插管引流。

脓胸治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张,恢复肺功能。抗菌药物要足量,体温恢复正常后再持续用药2周以上,防止脓胸复发,急性期联合抗厌氧菌的药物,全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法,反复抽脓或闭式引流。可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔,然后注入适量抗生素及链激酶,使脓液变稀便于引流。少数脓胸可采用肋间插管闭式引流。对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔,以免引起细菌播散。慢性脓胸应改进原有的脓腔引流,也可考虑外科胸膜剥脱术等治疗。此外,一般支持治疗亦相当重要,应给予高能量、高蛋白及富含维生素的食物,纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡。

(三)恶性胸腔积液

包括原发病和胸腔积液的治疗。例如,部分小细胞肺癌所致胸腔积液全身化疗有一定疗效,纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗。胸腔积液多为晚期恶性肿瘤常见并发症,其胸水生长迅速,常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难,甚至导致死亡。常需反复胸腔穿刺抽液,但反复抽液可使蛋白丢失太多,效果不理想。可选择化学性胸膜固定术,在抽吸胸水或胸腔插管引流后,胸腔内注入博来霉素、顺铂、丝裂霉素等抗肿瘤药物,或胸膜粘连剂,如滑石粉等,可减缓胸水的产生。也可胸腔内注人生物免疫调节剂,如短小棒状杆菌疫苗、白介素-2、干扰素、淋巴因子激活的杀伤细胞、肿瘤浸润性淋巴细胞等,可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性,并使胸膜粘连。此外,可胸腔内插管持续引流,目前多选用细管引流,具有创伤小、易固定、效果好、可随时胸腔内注入药物等优点。对插管引流后肺仍不复张者,可行胸-腹腔分流术或胸膜切除术。虽经上述多种治疗,恶性胸腔积液的预后不良。

胸腔积液(胸水)的不同病因分类与形成机制

胸腔积液原因
胸腔积液原因

胸腔积液是什么

首先,胸腔积液是存在于具体的胸膜腔内,并非广义上说的胸腔。而胸膜腔,是指由两层膜封闭而形成的一个腔隙:这两层膜分别是紧贴于胸廓内表面的壁层胸膜和紧贴于肺、纵隔、横膈表面的脏层胸膜。正常生理情况下,胸膜腔并不明显,两层胸膜是紧密相贴的,呈负压状态,里面仅含有少量润滑的液体,产生和吸收呈动态平衡;如果该腔隙变大,往往是因为腔隙内含有入大于出的大量液体或气体,这便是胸腔积液和气胸。

胸膜腔解剖
胸膜腔解剖

胸腔积液病因分类

一、形成机制:可分为漏出性胸腔积液和渗出性胸腔积液2类。

渗出液和漏出液
渗出液和漏出液

二、病因分类:4大类

1.胸膜毛细血管内流体静水压增高:(如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻,产生漏出液);

2.胸膜通透性增加:(如胸膜炎症、肿瘤、结缔组织病、肺梗死、肝脓肿、急性胰腺炎等,产生渗出液);

3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低:(如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎,产生漏出液);

4.壁层胸膜淋巴回流障碍:(如癌性淋巴管阻塞,产生渗出液);

<附加>胸膜损伤和医源性原因:主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等,产生血胸、脓胸和乳糜胸;药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术,卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等,都可以引起渗出性或漏出性胸腔积液。